应激后早期心里干预可能并不利于防治创伤后应激障碍
2015/7/7
2015/7/7
创伤后应激障碍(Posttraumatic stress disorder PTSD)是指突发性、威胁性或灾难性事件后，个体延迟出现和(或)长期存在的反应，其易发人群包括亲身经历者、目击者及救援人员等。PTSD作为一个正式的诊断最早出现于1980年出版的美国精神障碍诊断与统计手册第三版(DSM-Ⅲ)，主要的临床表现有创伤体验的闪回、持续的回避伴情绪的恐惧、易激惹或麻木、以及警觉性的提高。
疾病病程
PTSD的研究对象最早是军人、战俘、难民等，后逐渐演变为各种人为和天灾的受害者。根据美国精神病协会统计，美国PTSD的人群总患病率是1-14%，终身患病率危险性达3-58%，女性高于男性。也有例外，比如据统计从伊拉克、阿富汗战争回来的军人里PTSD的发生率达到50%。PTSD是多因素影响的结果，从遗传到环境均被涉及。创伤性事件是PTSD发生的必要条件，但不是充分条件，是否会发展成PTSD还取决于事件的创伤程度、个体的暴露程度、持续的时间、病前的人格特质以及个体对事件的情绪反应等，而那些生活中曾有其他创伤、受过虐待、被忽视、罹患身体或心理疾病、最近有重大生活事件及压力的人在同等条件下更容易发展成PTSD。
PTSD的病程长短不一，多数为慢性迁延病人，会给个人、家庭、社会带来沉重的经济负担，因此预防和治疗PTSD非常重要。有关PTSD的治疗研究已取得相当大的进展，而对于PTSD预防的研究则进展缓慢，且存在较大的争议。在其他一些临床疾病中，如果在一个特殊的时间窗里能够给予一定的干预，可以减少疾病带来的损害甚至阻止疾病进展。比如在血栓性的血管意外后的3个小时内，若能及时给予溶栓剂可以有效的阻止血栓的形成;又如在心脏病突发后的1小时内，若能及时给梗死的大动脉予再灌注可以明显的降低死亡率，这个特殊的时间窗就叫“黄金时间”。那么PTSD有这个黄金时间吗?若在这个时间内给予恰当的早期干预是否也能够阻止PTSD的发展或预防PTSD的形成呢?
预防干预
长久以来，与创伤性事件中的每个人沟通谈话(即宣泄疗法)几乎已经成了预防PTSD的一个常规做法。宣泄疗法要求当事人深刻回忆经历创伤事件时的感受、认识、即刻及事后的情绪反应。各种心理治疗技术中，心理疏泄(psychologicaldebriefing，PD)和危机事件应激晤谈(criticalincidence stress debriefing，CISD)是最常被运用的早期干预手段，但是近年来越来越多的研究对此产生了质疑。宣泄疗法一方面给予当事者发泄内心感受、将压力释放的机会，但同时也再次经历了创伤过程，因此也增加了PTSD的发生几率。虽说发泄内心的压力、无助、恐惧感在某种意义上是有益的，但处理发泄出来的感情则更加重要。也有人认为创伤后应激阶段的人处于一个心理需要无效时期，如果此时给予PD或CISD会增加创伤的程度。
PTSD的早期心理干预有效性的研究很多，但结论并不一致，近年出现很多综述或荟萃分析得出单次或简短的心理沟通谈话对预防PTSD是无效的甚至是负性的。Co n l o n ，L et.al(1999)对道路交通事故后无需住院的受害者进行PD干预的随机对照研究，干预3个月后用IES(Impact of Events Scale)和CAPSII(the Clinician-Administered PTSD Scale—weekly version)评定，结果提示PD干预组与对照组PTSD的发病率无显著差异。Bisson，J.I etal 110名烧伤患者同样也进行PD干预的随机对照研究，结果PD干预组在13个月随访时有26%是PTSD，而对照组只有9%，不过PD干预组初始的症状评分较高，而且烧伤程度亦较对照组高，因此结果可能有一定的偏差;同样的负性结果也出现在Michael Hobbs et.al 的研究里。
Suzanna Rose在1998年和2003年两次利用Cochrane 数据库分析了以往发表的相关文献，验证在创伤后的1个月内对经历创伤的人群给予单次的早期心理干预(single session earlypsychology intervention)能否预防PTSD，包括情绪处理、鼓励回忆、宣泄等方法，结果提示没有哪一种干预措施能有效阻止PTSD的发展。Octor Roberts 作为一名创伤应激科的谈话临床心理学家，对早期多重谈话心理干预(Multiple sessione ar l y p s y c h o l o g i c ali n t e r v e n t i o n s ) 预防PTSD的有效性的既往文献进行荟萃分析，共找到11篇随机对照研究的文献，最后有8篇进入了荟萃分析，结果显示给予干预组与对照组之间没有明显的差别，因此不支持对创伤事件中的每个人都给予心理干预，尤其的那些没有症状的人群;并且与对照组相比，那些给予早期多重干预的群体在创伤事件后的3-6个月报告出更多的症状。最近由Janis Kelly在Cochrane Collaboration methodology期刊在线发表的文章分析同样得出早期心理干预并不能阻止PTSD的发生。原因可能是在PD治疗中，这些人相当于又要经历创伤性事件，这样会带来二次应激，并会因为缺少一定的恢复时间而带来更不利的后果。CISD(危机事件应激晤谈)是最早由Mitchcell在1983年提出的用于对救护人员在工作中面对创伤事件后的一种个体或团体干预措施。CISD通过单独或小组的方式宣泄自己对创伤时间的感受和反应，藉此减少创伤事件对个人的影响。
然而有关CISD的荟萃分析显示单次的心理谈话并不能预防PTSD的发生，相反有些时候还会阻断自然的康复过程。同样也有研究显示对创伤事件的遗忘与PTSD的低发生率是相关的，而宣泄可能并没有好处。虽说宣泄等心理干预是无效甚至有害的，但是创伤后的支持仍是非常重要的，给予个体以创伤为中心的认知行为治疗被证明是有效的，尤其对那些反应很强烈的群体。而在护理中加入一些基础的心理学技术如支持、认知等治疗有宜于早期康复。
基于以上证据，迄今为止并没有哪一种早期心理干预证明是能够有效阻止PTSD的发生。因此不建议对经历创伤事件的所有人群进行心理干预，尤其是简短的、单次的心理干预。不适当的早期干预不但不能预防PTSD的发生，还可能加重创伤后的应激症状。而早期的心理干预应当首先对所干预人群的当前需要进行评估，区分出哪些人需要早期干预，在何时以及如何干预他们。对多数人来说提供简单、及时、以实际需求为中心的支持是有益的。
除了干预手段，创伤前的心理素质、归因方式、社会支持的质量等等都影响着预后。同样，干预的时机也很重要。研究表明干预太早或太迟均会影响干预的效果，因此，选择合适的时机非常重要。有动物应激模型研究发现，在动物创伤后8小时，下丘脑、海马、颞叶顶区灰白质反应损伤程度的髓鞘碱性蛋白含量较对照组增高；而另一项动物实验研究显示分别给予大鼠急性和慢性应激时，两组海马体积及新生细胞都有所下降，但是急性应激组和慢性应激组分别在应激停止24小时和3周后细胞增殖恢复正常，这从另一方面说明在应激后自身有一个自然康复的过程，这样的研究为我们寻找干预的合适时机提供线索。
讨论
于有些荟萃分析入组的研究数量相当有限，而且不少研究缺乏匹配的对照组，据此得出的结论是否具有广泛适用性有待更多的随机对照研究加以验证，同时还需要更多的研究来寻找新的能够有效预防PTSD的心理干预手段。
上海外服心理援助中心 选编
